Anamnese
Passo
1
de
10
10%
Informações
(Obrigatório)
Nome
Sobrenome
Nome Social (Opcional)
Telefone
(Obrigatório)
Data de Nascimento
(Obrigatório)
DD barra MM barra AAAA
Nome Responsável (Para Menores de Idade ou Dependentes Legais)
Endereço Completo
(Obrigatório)
CPF
(Obrigatório)
Email
(Obrigatório)
Estado Civil
(Obrigatório)
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
União Estável
Possui Filhos
(Obrigatório)
Sim
Não
Quantos Filhos?
Idade do(s) Filho(s)
Sexo Biológico
(Obrigatório)
Masculino
Feminino
Identidade de Gênero
Cisgênero
Transgênero
Outra
Ocupação Atual
(Obrigatório)
Trabalha
Desempregado
Aposentado
Estuda Atualmente?
(Obrigatório)
Sim
Não
Profissão
(Obrigatório)
Carga Horária Semanal (Caso Empregado)
Curso / Nível (Caso Estude)
Marque todas as condições que você possui ou já foi diagnosticado:
(Obrigatório)
Hipertensão
Diabetes Tipo 1 ou 2
HIV / AIDS
Lúpus
Artrite Reumatoide
Fibromialgia
Doença de Crohn
Síndrome do Intestino Irritável
Asma
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
Insuficiência
Arritmia Cardíaca
Enxaqueca Crônica
Alzheimer
Parkinson
TEA (Transtorno do Espectro Autista)
TDAH / DDA
Esclerose Múltipla
Transtornos Alimentares (Anorexia, Bulimia)
Hepatite
Endometriose
Nenhuma das Alternativas
Outras Condições:
Você fez Algum Tratamento?
(Obrigatório)
Sim
Não
Faz uso Contínuo de Medicamentos?
(Obrigatório)
Sim
Não
Qual Tratamento?
Qual Medicamento
(Obrigatório)
Adicionar
Remover
Já Fez Alguma Cirurgia?
(Obrigatório)
Sim
Não
Possui Alergias?
(Obrigatório)
Alimentar
Medicamentosa
Nenhuma das Alternativas
Qual Cirurgia?
Outro:
Marque o que sente com frequência (últimos 6 meses):
(Obrigatório)
Dores de Cabeça Frequentes
Enxaqueca
Acorda Cansado mesmo após Dormir
Fadiga Conntante
Sono Leve ou Agitado
Dificuldade para Iniciar Sono
Acorda Várias Vezes à Noite
Dores Musculares
Dores Articulares
Cãibras Frequentes
Espasmos Musculares
Dores Abdominais
Náuseas ou Vômito Frequentes
Problemas Digestivos (Azia, Gases, Constipação)
Dificuldade para Evacuar
Dificuldade para Urinar
Infecções Recorrentes
Problemas Respiratórios
Palpitações
Tonturas
Perda de Peso sem Motivo
Ganho de Peso Repentino
Transpiração Excessiva
Falta de Apetite
Apetite Excessivo
Nenhuma das Alternativas
Outros:
Tristeza Frequente
(Obrigatório)
Leve
Moderada
Intensa
Nenhuma das Alternativas
Ansiedade Constante
(Obrigatório)
Leve
Moderada
Intensa
Nenhuma das Alternativas
Irritação ou Impaciência Frequente?
(Obrigatório)
Sim
Não
Perde o Foco Com Facilidade?
(Obrigatório)
Raramente
Frequentemente
Sempre
Nenhuma das Alternativas
Sensação de Vazio ou Desmotivação?
(Obrigatório)
Sim
Não
Já teve Episódios de Pânico?
(Obrigatório)
Sim
Não
Quantos por Mês?
Já foi diagnosticado com:
(Obrigatório)
Depressão
Transtorno de Ansiedade
Bipolaridade
TOC
Esquizofrenia
TEPT (Transtorno de Estresse Pós-Traumático)
TDAH
Nenhuma das Alternativas
Outros:
Já usou antidepressivos ou ansiolíticos?
(Obrigatório)
Sim
Não
Faz acompanhamento psicológico ou psiquiátrico?
(Obrigatório)
Sim
Não
Qual Medicamento
(Obrigatório)
Adicionar
Remover
Algum familiar direto (pais, irmãos, avós) possui ou já teve:
(Obrigatório)
Câncer
Diabetes
Hipertensão
Alzheimer / Parkinson
Epilepsia
Depressão ou Outros Transtornos Mentais
Doenças Autoimunes
TEA / TDAH
Doença Cardíaca
Uso de Cannabis Medicinal
Nenhuma das Alternativas
Outros:
Pratica Atividade Física?
Não Pratica
1-2x por Semana
3x ou mais por Semana
Qual Atividade?
Consumo de Água Diário
(Obrigatório)
Alimentação
(Obrigatório)
Saudável e Balanceada
Rica em Industrializados
Vegetariana / Vegana
Nenhuma das Alternativas / Alimentação Comum
Detalhamento (Opcional)
Restrições
Consome Bebida Alcoólica?
(Obrigatório)
Nunca
Socialmente
Frequente
Fuma?
(Obrigatório)
Sim
Não
Já usou Cannabis?
(Obrigatório)
Nunca
Sim - Uso Recreativo
Tipo, Forma de Uso e Frequência:
Selecione os principais objetivos terapêuticos:
(Obrigatório)
Melhorar o Sono
Reduzir Ansiedade
Reduzir Estresse
Aumentar Foco
Controlar dor Crônica
Apoiar Saúde Mental
Relaxar o Corpo / Reduzir Espasmos
Melhorar o Humor
Apoiar Tratamento Neurológico
Apoiar Cuidados Paliativos
Estimular Apetite
Reduzir Náuseas
Nenhuma das Alternativas
Altura
(Obrigatório)
Peso
(Obrigatório)
IMC (Índice de Massa Corporal)
Classificação (OMS):
Abaixo de 18,5 -> Abaixo do Peso
18,5 a 24,9 -> Peso Ideal
25,0 a 29,9 -> Sobrepeso
30,0 a 34,9 -> Obesidade Grau I
35,0 a 39,9 -> Obesidade Grau II
40,0 ou mais -> Obesidade Grau III (Mórbida)
Circunferência Abdominal (Opcional)
(Obrigatório)
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